编号：
分院直管处级干部办理因私出国（境）证件申请表
姓名
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| 身份证号
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工作单位
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| 现任职务
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证件种类
| □普通护照 □往来港澳通行证 □往来台湾通行证
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申请事由
| 申请人签字: 年 月 日
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所在单位
党组织意见
| 负责人签字: （公章）
年 月 日
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分院纪委
意见
| 负责人签字: （公章）
年 月 日
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分院领导
意见
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说明：1.出国（境）证件申请获批准后，申请人持分院党群工作部出据的相关证明到户籍所在地出入境管理部门办理相关手续；
2.出国（境）证件须于证件签发之日起10天内交分院党群工作部集中保管。
编号：
分院直管处级干部因私出国（境）审批表
姓 名
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| 身份证号
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工作单位
及职务
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| 联系方式
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申请证件种类
| □普通护照 □往来港澳通行证 □往来台湾通行证
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申请前往
国家或地区
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| 出国（境）
费用来源
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出国（境）
事由
| 探亲
访友
| 被探（访）人姓名、关系及单位：
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被探（访）人境外住址：
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旅游
| 所到国家（地区）：
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承办旅游单位：
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学术
交流
| 地区、学校、专业：
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类别：□访问 □进修 □科研 □其他
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其他
事由
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出国（境）日期
| 年 月 日至 年 月 日，国（境）外停留时间为 天。
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本人承诺严格遵守国家相关法律法规及学校规定，合法使用因私出国（境）证件，用后及时归还。
本人签字：
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所在单位
党组织意见
| 负责人签字: （公章）
年 月 日
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分院纪委意 见
| 负责人签字: （公章）
年 月 日
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党群工作部意见
| 负责人签字: （公章）
年 月 日
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分院领导
意见
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证件使用情况： （证件编号 ）
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证
件
领
取
| 领取人签字：
| 证
件
归
还
| 归还人签字：
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领取日期：
| 归还日期：
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发放人签字：
| 接收人签字：
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说明：1. 因私出国（境）审批表使用A4纸型双面打印，工整填写，字迹清晰，并由申请人本人签字确认后，提交相关部门审批；
2. 因私出国（境）的领导干部，应在回国（境）10天内上交证件（在寒暑假期间出国（境）的须在开学后5个工作日内上交证件）。
